Plano de saúde negou cobertura: o que fazer, prazos e como reclamar na ANS

O que fazer quando o plano de saúde nega cobertura

1. Anote o número de protocolo de cada contato com o plano. A operadora deve dar o protocolo logo no início do atendimento.
2. Peça a negativa por escrito. A recusa tem que ser registrada por escrito, com o motivo em linguagem clara, e entregue a você, qualquer que tenha sido o canal do pedido (RN 623/2024, artigo 14).
3. Peça ao médico um relatório explicando o diagnóstico, por que o tratamento é necessário e, se for o caso, por que é urgente ou por que as opções do rol não servem.
4. Recorra à ouvidoria do plano, se a resposta não resolver.
5. Reclame na ANS, informando o protocolo do plano (veja abaixo). Também dá para reclamar no Procon, porque o Código de Defesa do Consumidor vale para os planos de saúde, salvo os de autogestão (Súmula 608 do STJ).
6. Se for grave ou urgente, procure a Justiça; quem não pode pagar advogado pode procurar a Defensoria Pública.

Quanto tempo o plano tem para responder

Pelas regras da ANS em vigor desde 1º de julho de 2025 (RN 623/2024):

• urgência e emergência: resposta imediata;
• outros pedidos de cobertura: em regra, até 5 dias úteis;
• em qualquer caso, a resposta tem que caber dentro dos prazos máximos de atendimento, que continuam valendo.

Respostas genéricas como "em análise", "em processamento" ou "em auditoria" não são aceitas depois do prazo (RN 623, artigo 12, § 5º, segundo a ANS).

Prazos máximos de atendimento da ANS

O plano tem que garantir o atendimento, na rede dele, dentro destes prazos, contados em dias úteis (ANS):

Atendimento	Prazo máximo
Urgência e emergência	imediato
Consulta básica (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia)	7 dias úteis
Consulta nas demais especialidades médicas	14 dias úteis
Psicólogo, fonoaudiólogo, nutricionista, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta	10 dias úteis
Exames de laboratório (análises clínicas)	3 dias úteis
Outros exames e terapias	10 dias úteis
Procedimentos de alta complexidade e internação eletiva	21 dias úteis

Se não houver prestador na sua cidade, nas vizinhas ou na sua região de saúde, o plano tem que garantir o atendimento em outro lugar, com transporte de ida e volta, sem custo. Se você tiver que pagar porque o plano não garantiu o atendimento no prazo, o reembolso é integral, em até 30 dias, incluindo o transporte.

O que está fora do rol da ANS tem cobertura?

O rol da ANS é a lista de procedimentos que os planos têm que cobrir. Desde 2022, ele é a "referência básica" da cobertura, e não um limite fechado (Lei 9.656, artigo 10, §§ 12 e 13).

Em setembro de 2025, o STF definiu que o plano tem que cobrir um tratamento fora do rol quando estiverem presentes, todos juntos, estes requisitos (STF, ADI 7265):

1. foi indicado pelo médico ou dentista do paciente;
2. a ANS não negou expressamente a inclusão dele no rol, nem há pedido de inclusão em análise;
3. não existe alternativa adequada no rol;
4. há comprovação científica de eficácia e segurança;
5. o tratamento tem registro na Anvisa.

Para a Justiça mandar o plano cobrir, também é preciso mostrar que o plano negou o pedido ou demorou demais para responder. Por isso, antes de ir à Justiça, peça ao plano e guarde a negativa.

Quando a negativa do plano é abusiva

Algumas recusas a lei ou o STJ já consideram proibidas:

• Urgência ou emergência depois de 24 horas da contratação: a carência máxima para esses casos é de 24 horas (Lei 9.656, artigo 12, V; Súmula 597 do STJ). Emergência é o caso com risco imediato de vida ou de lesão irreparável, declarado pelo médico; urgência é o caso de acidente pessoal ou complicação na gestação (artigo 35-C).
• Limite de dias de internação: é abusivo (Súmula 302 do STJ).
• Doença preexistente depois de 24 meses de contrato: a exclusão é proibida, e antes disso o plano tem que provar que você já sabia da doença (artigo 11). Se o plano não pediu exames antes de contratar nem provou má-fé, a recusa é ilícita (Súmula 609 do STJ).
• Carências acima da lei: os prazos máximos são 300 dias para parto a termo e 180 dias para os demais casos (artigo 12, V).

Como reclamar do plano de saúde na ANS

A reclamação na ANS é gratuita (gov.br):

• pelo site da ANS, com conta gov.br nível prata ou ouro;
• pelo Disque ANS, 0800 701 9656, de segunda a sexta, das 8h às 20h, exceto feriados nacionais (para pessoas com deficiência auditiva, 0800 021 2105);
• presencialmente, com agendamento.

Informe o número de protocolo que o plano deu. Sem ele, a ANS conta os prazos a partir da data da reclamação. Depois do registro, o plano tem até 5 dias úteis para entrar em contato com você em pedidos de cobertura (10 dias úteis nos demais assuntos) e até 10 dias úteis para responder no sistema da ANS. Depois, você informa à ANS se o problema foi resolvido; se não foi, ela analisa o caso.

Para comparar com outros canais de reclamação, veja como reclamar no Procon e no Consumidor.gov.br.